【病历书写规范】在医疗实践中，病历是医生对患者病情、诊断、治疗及预后等信息的系统记录，是医疗质量的重要体现，也是法律和医学研究的重要依据。因此，规范的病历书写对于保障患者权益、提高诊疗水平、减少医疗纠纷具有重要意义。
为了确保病历书写的统一性、科学性和可追溯性，医疗机构普遍制定了《病历书写规范》。该规范涵盖了住院病历、门诊病历、手术记录、护理记录等多种类型的病历内容，并明确了各项内容的书写要求和格式标准。
以下是对《病历书写规范》的核心内容进行总结，并以表格形式展示关键要点：
| 项目 | 内容说明 |
| 1. 基本要求 | 病历应真实、准确、完整、及时、规范，使用中文或医学术语，字迹清晰，不得涂改。 |
| 2. 病历类型 | 包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、出院小结等。 |
| 3. 住院病历内容 | 包括入院记录、病程记录、检查报告、医嘱单、手术记录、护理记录、出院记录等。 |
| 4. 入院记录 | 应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。 |
| 5. 病程记录 | 每日至少记录一次，内容包括病情变化、诊疗措施、医嘱调整、会诊意见等。 |
| 6. 手术记录 | 应由手术者书写，内容包括术前诊断、术中情况、手术方式、术中出血量、术后处理等。 |
| 7. 护理记录 | 记录患者生命体征、用药情况、护理措施、病情变化等，需详细、客观。 |
| 8. 出院记录 | 应包括出院诊断、治疗经过、出院时状况、出院医嘱、随访建议等。 |
| 9. 签名与审核 | 所有病历必须由相关医务人员签名，重要记录应由上级医师审核签字。 |
| 10. 病历管理 | 病历应妥善保存，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。 |
通过严格执行《病历书写规范》，不仅有助于提升临床诊疗质量，还能为医疗纠纷的处理提供有力证据，同时也有利于医学科研和教学工作的开展。各医疗机构应加强对医务人员的培训，确保每位医护人员都能熟练掌握并执行病历书写规范，从而更好地服务于患者。
